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米国での調査結果

以前から、腰痛をはじめとした運動器疾患に関する調査結果を
ご紹介していますが、これらは私が私の裁量で書いているわけではなく、
腰痛治療先進国の政府や公的機関等が、調査の結果を受けて公式見解と
して発表しているものであって、私の私的な見解を述べているものでは
ありませんので、ご注意をいただきたく存じます。
(■のついたものが調査結果の記述。のついたものは、私の私的見解。)

■慢性腰痛患者20名を低出力レーザー照射群とシャム(見せかけの照射)群に
割り付けた上で運動療法を加えた二重盲検ランダム化比較試験によれば、
両群間に改善率の差は認められなかった。
慢性腰痛に低出力レーザーは効果がない。
http://1.usa.gov/ol2sT0

※皮膚等に火傷をさせないほどの低出力のレーザーってことは、
皮下の何かにどれほどの影響があるか?ってことでしょう。


■腰痛と頚部痛患者256名を対象に、標準的治療群、脊椎療法群、
理学療法群、シャム群に割り付けて1年間追跡したRCTでは、
標準的治療群とシャム群が最も成績が悪く、脊椎療法群は
理学療法群よりわずかに優れていた。
http://1.usa.gov/kfFvV6

※ここで言う「シャム群」って何?さぁ、みんなで考えよう。

■筋骨格系疾患に対する超音波療法に関する123件の論文を吟味した結果、
超音波療法が有効だという科学的証拠は確認できなかったことから、
超音波療法をはじめとする受け身的な物理療法は、臨床的に何ら影響を
およぼさないと結論。
http://t.co/GDqcE8J

■慢性疼痛に対する鍼治療の有効性に関する51件のRCTを吟味した結果、
鍼治療の効果はきわめて疑わしいと結論。鍼治療の有効性を主張するには
さらなる臨床試験が必要。
いずれにしろ物理療法の有効性は科学的に証明されていない。
http://t.co/rN78mjH

※日本のスポーツ選手はお好きなようですけどね。
特に野球をされる方々。
急性痛には「無効」との評価を付ける調査結果が多いです。
慢性痛に対しても、合理的思考を以てするとこういう評価。
「米国の鍼セラピストは下手くそ」というワケではないと思うね。
また、日本のプロ野球某選手の長胸神経障害の原因が、鍼施術にある可能性を
複数のドクターが指摘したそうですが、これは鍼施術以前からあった症状ではないか?
と考える事には、妥当性があると思います。


■立ち仕事をしている女性の腰痛患者96名を対象に行なった
クロスオーバー試験によると、インソールの使用によって
腰痛が緩和したのは44%で、3%は悪化し、51%は変化がなかった。
インソールは立ち仕事での腰痛を緩和する可能性(44%だけど)。
http://t.co/HrLIQ95

■腰痛患者144名と健常者138名を対象に骨盤の歪みを厳密に測定して
腰痛との関連を調べた結果、どのような臨床的意義においても骨盤の
非対称性と腰痛は関連していないことが判明。
骨盤の歪みが腰痛の原因というのは迷信に過ぎない。
http://t.co/iEvQzim

■18~40歳までの急性腰痛患者を対象に4週間追跡したRCTによると、
モビリゼーション群とマニピュレーション群の改善率は4週間後には
差がなくなるものの、マニピュレーション群は最初の1週間で急速に
改善することが判明。
http://t.co/xSdw3w4

客観的な調査と結果に対する評価というものを、認識して考えることが、
安全かつ有効な「治療」の実現に繋がると思います。
日本でのこのテの調査は、以前某官庁が行った調査のように、
「有効性の証明」という目的を持った調査が少なからずあり、
それらには何らかのバイアスが関与している可能性があります。
(調査内容が調査実施者の利益に繋がるかどうかを見て頂ければ、
なんとなく「あぁ、コレは信憑性が疑わしいな」と。)

きむら接骨院

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「一流」の人

先日、地元スポーツ関係団体の役員の方にお話を伺う機会に
恵まれ、お聴きしたのですが、共感するところが多々ありました。

あるスポーツドクターの先生に講演をお願いしたところ、
こんな話が出たそうです。

「体協のお許しを得てスポーツドクターを名乗らせていただいておりますが、
スポーツに関して…いや、スポーツだけではなく、医学というものに関しても、
皆さんの前でこうしてお話をさせていただくことが、大変恥ずかしく…」

「スポーツの現場自体には、それほど多く出ておりませんし、
熱心にスポーツをしたほうでもありませんし…」

「こうしてこの歳まで運動器の医者をさせていただいておりますが、
スポーツに関する傷害あるいは障害どころか、ほかの一般的な
運動器疾患に関しても診療数は、多いとは言えませんし…」

「ですので、成功例よりも失敗例のほうが皆さんにとって、ご参考に
なるのではないかと思い…」

この先生は一流だなと思いました。
診療数だって多いだろうと思いますよ。

他にも共感したところ多いのですが、それについてはまた次回に。

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「金科玉条」にさえ疑いの目を向ける

「治療」に関する定番とか金科玉条のようなことは、いくつか
ありますが、その一つがアイシング。

■アスリートのスポーツ外傷におけるアイシングに関する文献調査によると、
患部の血流量を減らして代謝速度を低下させることは判明しているものの、
損傷後の救急処置として効果を認めた比較試験は存在せず
http://1.usa.gov/190lgaG http://1.usa.gov/190m8fr

患者は医師のアドバイスに従ってアイシングを行なっていますけど、
信じ難いことにその有効性を示す科学的根拠はほとんどありません。
アイシング(寒冷療法)関連産業は筋骨格系疾患の分野で急成長を
遂げているものの、アイシングに関するエビデンスはお寒い状況に
あると言えます。

仮にアイシングは有効、必要と仮定したとして、延々といつまでも
冷やしておけるものでなし。
日本では金科玉条、定番中のド定番のように言われるアイシングですが、
どうやらこれもメディア露出、習慣(慣習)、古典的教科書の記述…
そういうところから定着したもののようです。
(逆に言えば、「スポーツ外傷の救急処置として、アイシングは有効」と
している論文や研究があるのなら、その論文や研究結果の信憑性を
疑え、ということですね。)

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2017全国ヤングバレーボール

先日行われた「2017全国ヤングバレーボール大会」に、
長岡ヤングバレーボールクラブ(U-14女子)のトレーナーとして「出場」させて
いただいて参りました。
(移動の都合上、1日休診させていただきました。ご協力、ありがとうございました。)

開会式と初日の試合は門真のラクタブドーム。(旧なみはやドーム)
IMG_20170923_090115_532.jpg

2日めのチャレンジトーナメントは、エディオンアリーナこと大阪府立体育館で。


現場での怪我や体調不良等なく、無事に試合を終えました。
結果は…結果はともかく、こども達に良い経験を積んでもらえればと思います。

画像がまったくありませんが、男子は佐渡が初出場で準優勝でした。

まずはご報告まで。

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未成年者の腰痛:養護教諭(学校の「保健室の先生」)の皆さんへ

小中高生の腰痛患者さんや、保護者の方々にお話しを伺うと、
こども達が「腰が痛い」と言ったら養護教諭の先生が大変心配された、との
ことです。
恐らく養護教諭の方々は、非常に古典的(つまり「古臭い」という意味ですが)な
記述内容の教科書で勉強を積んで来られたことかと思いますが、
(医学生、柔整学生、看護学生等の教科書もいまだに「非常に古典的」なので
たぶん養護教諭養成課程の教科書も同様だろうと推測して書いています。)

■未成年者806名(8歳~10歳481名・14歳~16歳325名)を対象に
行なわれたデンマークの横断的研究によると、小学生の腰痛有病率は
30%以上、中学生の有病率は約50%、被験者の26%が医師を受診していた。
http://goo.gl/VP0OcW

子どもの腰痛は「稀で重篤な障害を意味する」という伝統的な医学的仮説は、
ここ10年間の科学的研究により一蹴されています。
背中や腰の痛みは小児期の初めから見られ、とりわけ腰痛は思春期ころから
急増することが明らかになっています。

とはいえ、稀にレッドフラッグ徴候が潜んでいる場合がありますので、
その有無には注意を払う必要があります。
ですので、医科を受診してもらうのが無難ではありますが、
診断が出て以降のことについては、こちらをご参照いただければ、と
思います。

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根拠に基づく治療

私たちの両肩の上に載っているものは、ザボンやポンカンでは
ないのだから、ちゃんと腰痛(ほかの疼痛症候群にも)治療について
考えるべきだ、と繰り返し申し述べておりますが、

■脊柱管狭窄症に対する減圧椎弓切除術に関する74件の論文をレビューしたところ、
減圧椎弓切除術によって優または良と評価できた割合は平均64%だったことが判明。
やはりプラシーボの平均有効率70%を超えていない
http://1.usa.gov/k28GnN

※手術の有効性は低いものの、症状の改善はあるかも知れない。
とはいえ、それは非手術的療法でも得ることができる可能性がある。
ただし、それは「ニセ治療」の有効性を上回ることはない。
いずれにしろ、手術によって変化させた状態を以て症状の原因を
取り除いたとは考えることはできない


■変形性膝関節症患者180名を関節鏡手術群、関節内洗浄群、模擬手術群に
割付けたRCTによると、関節鏡手術の成績は2年間にわたって模擬手術と同等だった。
プラシーボに過ぎない関節鏡手術にかかる医療費は他に振り向けるべき
http://t.co/TbB5ddK


■急性腰痛患者203名を対象に2日間の安静臥床群と7日間の安静臥床群を比較した
RCTによると、3週間後の欠勤日数は2日間の安静臥床群の方が45%少なかった。
急性腰痛に対する安静臥床は欠勤日数を増やすことが証明される。
http://1.usa.gov/jFHMqM

※欠勤日数を増やす=回復を遅らせる

■1966年~1996年に発表された急性腰痛患者に対するアドバイスに関する論文を
レビューした結果、安静臥床は効果がないばかりか回復を遅らせるが、日常生活を
続けると職場復帰が早く、慢性化を防ぎ、再発率も低下することが判明。
http://1.usa.gov/iKlS4V

■食品流通センター勤務の男性90名を対象に、荷物の持ち上げ方に関する教育群、
特注コルセット+教育群、非介入群に割り付けて6ヶ月間追跡したRCTによると、
3群間の腰痛発症率と腰痛による欠勤日数に差は認められなかった。
http://1.usa.gov/nx51vQ

※つまり、コルセットは役に立たず、安静臥床もよろしくない、ということ。
「安静に」と指導する人は大概「発生初期には炎症が広がる」と言っている。
「一体どこにそんな炎症が?」と尋ねてみたい。


↑はいずれも日本的な「治療」は的外れである可能性を示すものです。
患者さんにとって安全かつ高効率な治療法は、少なくとも↑に示したものでは
ないでしょう。

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ソレ、残念ながら間違いです。

腰痛(あるいは他の部位の「痛み」でも同様の場合がありますが)に
対する適切な病態概念を持たずに、適切な診療はできません。

例えば↓

■腰痛の大部分は損傷や反復的外傷に起因するというエビデンスがない。
就労不能を招く腰痛を損傷のせいにする社会構造は医原性かもしれず、
自分ではどうにもできないという気持ちを植えつけ、あらゆる改善の試みを妨げてきた。
http://1.usa.gov/16agbzo

「『痛み』の発生初期には炎症が広がり…」なんて言ってるのは間違い。
ということです。外傷要素がなければ損傷の要素がない、感染の要素も
ないとなれば、炎症それ自体が存在しないと言えるでしょう。

病態概念に誤りがあれば、それに基づく治療にも必然誤りが
伴うことでしょう。
(病態概念と治療概念が合致しないのは論外ですが。)

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線維筋痛症

米国の親日女性アーティストの方が、線維筋痛症の治療のため、
活動休止を表明されました。

線維筋痛症は確かに厄介な病気ですが、決して「難病」に
当たるものではないと考えています。
原因へのアプローチが適切にできれば(つまり患者さん自身が
原因を認識できれば)、回復・治癒は困難なものではないと
考えています。

米国上院議長経験者のご家族の方がこの病気になられています。
服薬治療+理学的療法で数年間改善せず、が原因療法に切り替え
(服薬+理学療法は中止)で「治った」とのことで、この方の
治療に当たられた医師は、後に上院聴聞会に召集されています。
これが1990年代初頭だったかと思いますので、もう20年以上前と
いうことになります。

原因認識は、どんな疾患の治療にしても、治療の入り口となるところ。
ここで大切なのは、やはり「ヘルスリテラシー」かと思います。

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偽造薬問題

それだけ日本の薬剤市場は、オイシいということに
他ならない…ということかと思います。

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腰痛:突き詰めて考えると

日本人のヘルスリテラシーが低いのが
問題点なんだろうと。
一般の方は勿論、医療に携わる方も。

もっと問題なのは、そういうことに皆が気付いていないこと。

大抵の日本人には、ヘルスリテラシーポイントでの比較で、
ミャンマーやベトナムよりも日本が低いなんて受け入れられないだろね。
(ヘルスリテラシーが低いのに長寿国なもんだから、
ジャパンパラドックスって言葉があるくらいだもんね。)

でも、それが「認知の歪み」というヤツの一つだろうと思うよ。
現実を現実として認識できないってのはね。



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腰痛

■明らかに効果がないか、僅かなエビデンスしかない治療法を奨励してはならない。
患者や社会の利益を考慮すれば強力なエビデンスのある治療法だけを
普及させるべきで、ある方法が他の方法より優れていることを明らかにする研究が必要。
http://1.usa.gov/kKuYzg

※プラシーボとかシャムトリートメントという言葉が、もっと認知されるべき。
一般の方々にはもちろん、同業者にもね。

■妊婦54名と非妊婦41名の腰部椎間板をMRIで比較した結果、椎間板異常は妊婦群で53%、
非妊婦群で54%、椎間板ヘルニアは妊婦群で9%、非妊婦群で10%、椎間板膨隆は両群とも44%と
差がなかったことから、妊娠は安全
http://1.usa.gov/luz28A

※↑は妊娠中の方、妊娠・出産経験者の方はもとより、助産師さんや保健師さん等へ。
(そもそも、椎間板異常・変性と言われている状態は、腰痛の原因としては
特異性が低いものですが。どうせなら骨盤の状態との関連性を調べてもらいたかったなぁ。
こちらの特異性も低いと容易に想像できますが。)


■この50年間、生体力学に基づく人間工学的アプローチによって腰にかかる負担は
大幅に軽減されてきた
が、腰痛患者が減少したという証拠は1つも存在しない
それどころか腰痛患者は年々増加し続けている
腰を守ろうとするのは逆効果。
http://1.usa.gov/mcgEVI

※「腰にかかる負担の軽減がされてきた」事と「腰痛患者が増加し続けている」という
状況は日本も同じ。「腰を守れ」とお役所や医療者が言っているところも同じ。
「気を付けて」と注意を促すのは、「守れ」と同じ。皮肉なことですが。


■腰痛患者200名と健常者200名のX線写真を比較した結果、腰痛患者の30%に脊柱側彎症が、
1%に前彎過剰が、22%に前彎減少が見られ、健常者の45.5%に脊柱側彎症が、2.5%に前彎過剰が、
22%に前彎減少が見られた。
http://1.usa.gov/jb0ly3

※腰痛の原因としての姿勢の特異性(関連度)というのは、非常に低いものです。

■腰痛のない25名の大学生を対象に腰椎への物理的負荷に対する心理的ストレスと
性格特性の影響力を調べた結果、心理的ストレスは単独で腰痛の原因となり、
特に内向型と直感型の性格特性は心理的ストレスで腰痛発症リスクが高くなる。
http://1.usa.gov/j5FbjY

※日本の臨床心理士さんへ。

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出た!

ついに公認記録で9秒台!

舞台が整えば、二人め、三人めと続くかもね。

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説明責任というものは

まー、昨今よく聞く言葉ですけど、政治家同様に医学界にも
説明責任が求められると思います。

例えば椎間板ヘルニアね。
所見の程度と症状の程度が比例するわけでなく、
MRI画像上、専門医が「早いうちに手術を」と考えるような方が
「いや、症状ありませんけど」とか、そういうことが珍しくないけど、
実際、これについてはテレビ番組でやってくれたところがありますが。
その番組内では、専門医の先生が詳しい解説をして下さいましたが。

まーでも同じような状態で、症状があれば手術を奨められて、
受けてしまっている方も多いと思いますけど、なんで同じような状態で
このような「差」が生じるのかとか、そういうところをテレビ番組等ではなく、
腰痛診療に関わる人皆に常態的に=日常診療の中で しっかり説明する責任
あると思います。

適切な情報提供とともにね。

そうでなければ、この国の腰下肢痛診療、頸部痛診療、膝関節痛診療は
良い方向に進まないと思います。

※そうでないと、いずれ政治同様「モラルハザード」って…

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マダニに注意を呼びかけるはずがw

もう新聞各社・ネットニュース各位が取りあげている
宮崎県職員のマヌケさ大失態

注意を促す側が、一番注意に欠けていたw

それどころかSFTS予防を訴える立場の人物が、あろうことか
SFTSの原因を撒き散らしかねないとの見方も。

という話しになると、某お役所の「腰痛予防なんたら」にも
なんとなく似たところがあるな。

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問題点はどこにあるのか?

先日、急性腰痛になった方のブログを読んで、フクザツな気分になった。

その方の記事を要約すると、こんな感じ。

急性腰痛発症→ブログ主さん曰く「ギックリ腰?」
         ↓
      整形外科受診
         ↓
 整形外科医: 「あぁ、ギックリ腰ですね。」
         ↓
整形外科医: 「体重減らしてね。できるだけ安静に。動く時にはコルセット着用ね。」

※コレ、あかんヤツやんけ!今でもこうなんか?(きむら)

で、驚いたのは、整形外科医の古臭い(=適切とは言い難い)対応以上に、
このブログ主さんが、診断と指導に何の疑問も持っていないことだ。

※笑い話のブログネタのために、指導を素直に受け入れたとも思えない。

この記事のドクターには、そろそろ患者さんを愚弄するような診断と指導管理は
控えられたほうが良いのではないでしょうか?と申し上げたいところだが、
急性腰痛とかギックリ腰などの話題でブログ記事を書いている方々の多くが、
こういう診断と指導、治療に何の疑問すらも抱いていないところに呆れ(以下自粛)

砂漠に水を撒くが如し、果て無き荒野を一人進むが如き気分にさせられたけど、
嘆いてばかりもいられんわな。
逆にやりがいがあろうというものか。

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エビデンスと照らし合わせて考えよう

米国の往年の名ゴルフプレイヤーが、交通違反で逮捕されたのは
どうでも良いとして、彼が腰痛治療のために受けた手術や治療が
適切だったかどうかを考えてみます。

腰椎の変形が腰痛の原因でないことは半世紀以上も前から証明されてきた
最も古い対照試験は1953年に実施された腰痛患者100名と健常者100名の
腰部X線写真を比較したもので、両群間の変形性脊椎症の検出率に差はなかった。
http://1.usa.gov/lCMbXb

■腰痛患者378名と健常者217名の腰部X線写真を比較した研究でも、
両群間における変形性脊椎症の検出率に差はなく、加齢と共に
増加する傾向が見られることから、変形は正常な老化現象にすぎず、
腰痛の原因とは考えられないと結論。
http://1.usa.gov/msMFAV

※あの選手が受けた診断はコレだったような。

複雑な固定術を必要とする脊柱管狭窄症がわずか6年で15倍に増加したとは考えられない。
脊椎分野のオピニオンリーダーの影響や思い込み、経済的利益などの要因が関与している。
正確な情報を与えられれば患者は低侵襲性のリスクの小さい手術を選択するだろう。
http://n.pr/8XAf9S

※で、彼の選択が「fusion」だったらしいから、恐らくこのテの手術の一つ。
とすれば、必要の無い手術だっただろうと推測していますが、米国の場合
このテの手術費用は、全額自己負担のはずなので、「必要なかったろうに」と
申すに止めますが、これが日本ならそうではないので…
(因みに米国では「費用対効果が悪すぎる」との評価なのだそうで、だから
民間保険会社でさえも費用支払いの対象外なのだそうだ。)


というワケで、不適切な治療(手術)だったことは明白。
だけど、彼はこの治療(手術)に関しては、その費用を全額
自己負担したワケなので、そういうことなら私が申し上げる言葉は

どうぞ、ご自由に という外はないな。

プロツアー復帰を目指しての選択だったようだが、恐らく前途は多難。
彼が目標実現のために選ぶべき選択肢は、たぶん別のものだっただろうね。

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先日、地元紙に掲載された膝関節痛に関する記事が不適切と
書きました。
膝関節痛や腰痛の患者さんに、「体重管理に関する指導を受けた」と
おっしゃる方が少なくないのですが…

■肥満患者との接し方に注意―医療従事者による肥満差別で重大な影響

 医療従事者が「肥満は恥ずべきこと(fat shaming)」という考え方(※きむら記 この考え方は偏見)
基づいて差別的な態度で肥満患者に対応すると、患者の心身の健康が
損なわれる可能性がある
というレビュー結果が、米国心理学会(APA、8月3~6日、
ワシントンD.C.)のシンポジウムで報告された。
このレビューは、米コネチカット大学心理学教授のJoan Chrisler氏が最近の研究をまとめたもの。

 Chrisler氏は「たとえ肥満者を励ましたい、あるいは行動を変えさせたいという意図で
あっても、医療従事者が失礼な態度をとったり、医療の現場で肥満を理由に恥をかかせたり
することは患者にストレスを与え、受診の遅れや治療の中断につながる可能性もある」と話している。

 医療従事者の中に過体重や肥満に対するネガティブな感情があると、無自覚のうちに
態度に表れ、患者は差別的な扱いを受けていると感じてしまう。「例えば、太っている患者に
触れるのをためらったり、患者の体重を記録するときに首を振ったり舌打ちしたりすることだ。
こうした経験が重なると、患者は偏見を持たれていると感じるようになる可能性がある」と
同氏は説明している。

 過体重や肥満に対する考え方は、医師の治療決定にも影響するという。
例えば、過去の複数の研究で、過体重の患者に投与される抗菌薬や化学療法薬の用量は
不十分である場合が少なくないことが示されている。他の研究では、医師が平均的な体重の
患者に対してはCT検査や血液検査、理学療法を勧めるのに対し、太っている患者には
繰り返し減量を勧めがちだという実態も明らか
にされている。
同氏は「病態が同じであるにもかかわらず、体重によって異なる治療を勧めることは
非倫理的であり、医療過誤の一種
といえる」としている。
(※きむら記 非倫理的であるばかりか非論理的でもあります。)

 さらに、医師は時折、過体重や肥満の患者が訴える症状を深刻に受け止めず、
体重が原因だと思い込むことがあり、それが慎重さを欠いた診断や検査の未実施に
つながることもあるという。300件超の検死報告をレビューした研究によると、
肥満者では他の人に比べて重大な疾患(心内膜炎や虚血性腸疾患、肺がんなど)が
未診断となっている可能性が1.65倍であることが分かっている。

 同シンポジウムで肥満差別に関する別の研究結果を発表した心理学者の
Maureen McHugh氏によると、肥満差別は肥満の減少や健康の増進には
有効でないというエビデンスがある
という。
「肥満者に偏見を持つことは、むしろ彼らの精神衛生上のリスクを上昇させる。
肥満への偏見は精神的ストレスにつながり、心身の健康を悪化させることが
明らかにされている
」と、同氏は話している。

膝関節痛患者を対象とした運動プログラムに関するRCTは、米国では
複数あるにも関わらず、その結果を考慮せず運動療法推進の立場を
撮り続ける我が国のこの分野のオピニオンリーダーの見解には、疑問を感じます。
また、多くの膝関節痛患者に対する診療の際に、上記にご紹介した見解を
知らずとも、印象による思い込みによると思われる体重管理指導を強く迫る態度は、
ドクハラ、モラハラ、あるいはモラルハザードと言われても仕方ないかも知れません。

きむら接骨院
プロフィール
新潟県長岡市のきむら接骨院です。

きむら接骨院@長岡市

Author:きむら接骨院@長岡市
新潟県長岡市の きむら接骨院 です。
腰痛をはじめとした「痛み」や
「しびれ感」でお困りなら、
きむら接骨院へどうぞ。

新しい「腰痛診療指針」の策定以前から、
同様な趣旨の独自診療指針によって
成果をあげています。

きむら接骨院のサイト

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