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モラルハザード

連日、「大手」とか「一流」と世間から目されている企業の
製品データ改竄のニュースが出ていますが…
遡れば薬害事件の多くがそうだし、最近では建造物の免振装置
(みんな、もう忘れてたでしょ?)がそうだし、自動車メーカーの
リコール隠し、もうホントに…
企業以外では、日本の最高学府と目されるあの国立大学の大学院の
教授がイギリスの科学雑誌に投稿した論文のデータがそうだったらしいし、
大相撲のアレだって、危機管理の問題じゃなくて、モラルの問題だろうし、
もうどうなってんの?という状態。

何が科学立国か!?
何が技術大国か!?

日本が科学大国あるいは技術大国なら、有人ロケットで中国に
(中国ですよ、中国)先行されることはなかっただろうと思いませんか?

熊本城とか本願寺の修復とか、東照宮の陽明門の修復とか、
修復工事の現場を見ていると、先端技術(日本で言う「先端」が
世界的にはどの程度の「先端度」なのかわかんないけど)が
主役なのではなく、「こうしなきゃダメ」ってことをキチンとやっているのが
共通点として存在することに気付きます。
陽明門の漆は、輸入品だと退色が早いので、国産品に戻したとか
熊本城の石垣は、伝統的な石組みの工法で、とか。

実験と検査は、結果をそのまま記録したものが「データ」なのであって、
改竄は捏造に等しいものです。

これを当てはめると、医療機器と呼ばれるものの大半は、
恐らくは…と推測しているのですが、「それは邪推だ」って断言できる人、誰かいる?

きむら接骨院
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冬の花

当院の「冬の花」といえばコレ↓。



1511832367921.jpg

先日ご紹介した白×ピンク系のものとは別のデンマークカクタス。
草姿が乱れ、アップでないとお見せできない…w
患者さんが撮って下さった画像データをいただきました。

今年はイマイチだったのですが、撮り様によっては観賞に耐えうるな。w

きむら接骨院


名言のご紹介

「恐怖は常に無知から始まる」-Ralph Waldo Emerson-
Fear always springs from ignorance.

当院のウェブサイトの「腰痛基礎知識」のページは、
この言葉から始まります。

Ralph Waldo Emersonは、他にも名言を沢山残してくれました。
他の名言を少しばかりご紹介します。

Do the thing you are afraid to do and the death of fear is certain.
恐れている物事をやってみなさい。そうすれば恐怖心は跡形もなく消える。

Always do what you are afraid to do.
常に自分の恐れることをなせ。

He who is not everyday conquering some fear has not learned the secret of life.
毎日、いくらかでも恐れを克服していない人は、人生の秘密を学んではいません。

以上、腰痛や頸部痛等にお困りの方へ。テーマは「恐れ」や「恐怖」。

最後にこれは私が「座右の銘」としている言葉。
It is one of the most beautiful compensations of life that no man can sincerely
try to help another without helping himself.
誰であれ、他人を誠実に助けようとすればかならず自分自身をも助けることに
なるというのは、人生の最も美しい報酬の一つである。

きむら接骨院

「事実」と「真実」の違い

さて、今回は「事実」と「真実」の違いについて、です。

「真実はいつもひとつ!」
とはアニメの某少年名探偵の決め台詞ですね。

また、裁判の経過について事案や事件の当事者等が、
「裁判で真実を明らかにしたい」などと述べることがあります。

私の「下手の考え」を展開するよりも、実に的確かつ適切に
「事実」と「真実」の違いを解説して下さっているサイト

ありましたので、
ご紹介させていただきます。
http://hentenna-project.com/2015/04/17/fact_or_truth/

例えば、腰痛疾患でコレを考えてみましょう。
(結局「下手の考え」を展開するw)

ある人が日本では手術を専門医から薦められるような腰痛疾患に
なったとしましょう。(仮に「疾患H」による腰痛としましょう)
で、当の本人は、手術はしたくないと。いやだと。

様々な治療法を試したところ、修験者のような風貌の男性施術者が
手をかざして呪文を唱えたら、腰痛が治ったとしましょう。

あるいは、色のついた直径1cm程度の円形の「シール」でも、
アルファベット1文字をデザイン化したマークの印刷されたシールでも
いいのですが、それをいくつか貼ったら腰痛が治ったとしましょう。

本人はこう考えることでしょう。
「不思議なことに、手を触れずにかざして、呪文を唱えただけで、
専門医が手術を薦めたほどの(疾患Aによる)腰痛が治った!」
または「シールを貼ってもらっただけで、専門医が(以下同)」

そうなれば嬉しいでしょう。喜んで誰彼かまわずに言って廻りたくも
なるでしょう。
「治った!」は彼にとっては「真実」です。
ならば、事実は何か?

・その腰痛は、疾患Hが原因ではなかった  のかも知れない。
・疾患Hは、手術不要で「治る」腰痛疾患である  のかも知れない。
・科学では説明できない「ヒーリング」なのだ!  ということは、多分、ない。w

また、彼の話を聞いた同じ疾患Hの腰痛患者さんが、例の修験者の
ところに行って、彼の時と全く同じことをしてもらったとします。
または、例のシールを貼ってもらったとします。

しかし不幸にも、この方の症状は変わらなかったと。
「アレはインチキだ!」と言うかも知れません。
でもこれは、この方にとっての「真実」。

…と考えていたら、上手くまとめられなくなったので、やはり上↑で
ご紹介させていただいたサイトをご参照されて、「真実」と「事実」の
違いについて考えてみてください。

きむら接骨院

「治療の場」が「戦場」になってしまっては…

「腰や膝の手術方法を学びに米国へ留学」というドクターの先生方が
ここ数年増えているようですが…

腰痛による活動障害に苦しむ患者の大部分は、臨床転帰を改善させる
有効な診断と治療を受けていないという科学的根拠が増加中である。
http://1.usa.gov/skKUsb
http://1.usa.gov/ta2GAI
http://1.usa.gov/sWhMm0  

腰椎手術の失敗に関する大量の医学文献があるにもかかわらず、
外科手術を繰り返して腰痛が改善したという報告はほとんどなく、
中には20回も手術を繰り返したという患者さんの記録さえあります。

「真実」は人の数だけあります。大切なのは、「事実」の認識です。
腰痛治療の場は、本来「戦場」ではありません。

「真実」と「事実」の差異については次回で。

きむら接骨院

いつもコムズカシい話ばかりでは・・・

昨日、初雪の降った長岡ですが、室内では

コレ↓1週間ほど前。


今朝こんな↓。
IMG_20171120_093955_1.jpg

デンマークカクタス(和名:シャコバサボテン)が施術室の窓辺で咲いています。

きむら接骨院

「不思議だ」とはよく言っていただきますが

お困りの症状からの回復が早いので、「不思議なことに治りました」と
おっしゃって下さる患者さん方が複数おられます。
私からすれば、不思議でも何でもなく、当然の結果なのですが、
では何故患者さん方が「不思議」と感じるのでしょう?

ご自分の病状を誤解している…いや、させられているからに
他なりません。

・「手を酷使する仕事で…手首の腱鞘炎と診断されました…」
 →この方はお仕事を辞めることなく、休むこともなく回復されました。

・「変形性膝関節症で…老化が原因なので手術しなければ治らないと…」
→老化は当院に通院している間も止まることはありませんが、
 症状の発症前と同じ生活ができるようになられました。

・「腰痛で…診断は椎間板ヘルニアだそうです…」
→この方も「腰痛は職業病」だの「手術をお勧めします」だのと
 言われたようですが、転職することなく、手術をすることもなく
 回復されました。

等々。

いずれにせよ、正しく病状を知る、病態概念を知ることが
回復への第一歩であり、再発率の低下につながることと
思います。

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日本では、本当に必要なことこそ軽視される傾向にある:その2:だからTMSジャパンに籍を置かせていただくことにしたのです。

私はTMSジャパン会員です。
TMSジャパンの活動の主眼は、

(以下TMSジャパン公式サイトから引用)
腰痛にまつわる迷信や神話の犠牲者、クワッカリー(健康詐欺・インチキ療法)の
被害者、ドクターショッピングを繰り返す腰痛難民をひとりでも減らすため、
世界各国が発表している「腰痛診療ガイドライン」の勧告に則した、
腰痛の原因と治療に関する根拠に基づく情報を提供しています。

それが腰痛人口の減少、医療費の削減、ひいては国民の利益につながる
考えるからです。
(以上、引用終わり)

というところにあり、これに私は共感・賛同しています。

(再度同サイトから引用)
まずは情報の真偽を見極める能力(メディアリテラシー/ヘルスリテラシー/サイエンスリテラシー/メディカルリテラシー)を
育み、弱者を食い物にするクワッカリー(健康詐欺・インチキ療法)を見抜く眼力を身に付けていただこうと思います。
(引用終わり)
なので、当院では初診の問診時だけではなく再診以降も、「常識のウソ」がゴロゴロと
そこいら中に、それこそこれまであなたが「治療」や「予防」と考えて、これまでやって来た
ことにまで「常識のウソ」が存在していることを、そしてあなたがそれに囚われていることを
認識していただくべく、様々な「事実」をお示しします。

(三たび引用)
次に、EBM(根拠に基づく医療)の根幹にある「目の前にいる患者に」「どんな介入をすると」
「他の方法と比べて」「結果にどんな差があるのか」という考え方を学んでいただきます。
つまり、複数の治療法を比較した場合、どの治癒率がもっとも高いかをしっかり把握する
いうことです。
時代遅れの常識に縛られていたり、根拠のないうわさ話や評判に振り回されていると、
腰痛問題はいつまで経っても解決しないからです
(引用終わり)

ですので、

> 複数の治療法を比較した場合、どの治癒率がもっとも高いかをしっかり把握する

「そんなことは『治療』をしてくれる人がわかっていれば良いことだ」と、言うのなら
これをしっかりと踏まえ、ご理解なさった上で言っていただきたいと考えています。
腰痛にしろ頸部痛にしろ膝関節痛にしろ、ほかの誰の問題でもない、
あなた自身の問題=痛み
なのですから。
 

きむら接骨院

日本では、本当に必要なことこそ軽視される傾向にある

■米国の医療費支出が1兆ドル増加した理由

米国の医療費は1996年から2013年までの間におよそ1兆ドル増加したが、
その原因の50%は、主要な医療サービスの多様性と複雑さが増している
ためであるようだ、という医療費の増加に寄与する主な5つの要因を特定して
評価した米国ワシントン大学保健指標評価研究所からの報告。

この調査において、米国では、主に次の5つの要因が、医療費の増加に
寄与している(※きむら注記:良い意味で使っている言葉ではない)ことが
判明した。

(1)人口の増加
(2)人口の高齢化
(3)疾患の有病率または発症率の変化
(4)人々が医療サービスを利用する頻度の増加
(5)医療サービスの価格と集約度(Intensity)の増加。

この研究では、これらの要因が、医療費総支出の増加に与える影響、および、
健康状態とケアタイプが増加に与える影響が評価された。
(データの詳細はhttps://vizhub.healthdata.org/dex/を参照のこと)

この調査では、個人の医療支出、入院診療、外来診療、看護施設、救急診療、
歯科医療、医薬品の処方への支出、民間保険、メディケア、メディケイド(米国の
低額所得者のための公的医療保険制度)、世帯の支出など、あらゆる支払者からの
支出が対象とされた。

「健康についてすべての状態を考慮して調整すると、医療費の増加の23%は
人口の増加によるものである」と筆頭著者のジョセフ・ディエレマン博士は述べている。
「人口の高齢化により支出が12%増加し、医療サービスの価格と“集約度”(多様性と複雑さ)が
原因で、支出が50%増加した
ことも判明した。」

最も重要なのは、入院患者、外来患者、医薬品など、患者の状態やケアタイプによって、
支出の増加も大きく変化することであるという。1996年から2013年のあいだに、外来患者の医療費は、
主に、医療サービスの利用の増加により、85%の急増を示した。
入院診療の支出は、医療サービスの価格と集約度が増加したために59%増加した

医療費の増加は、人口の増加よりも、ケアの価格と集約度により主導されているようだ。
本研究は、価格のコントロールに対して努力することの必要性を示唆している
」と本研究の
資金提供者であるピーターソンヘルスケアセンターのジェイ・ワント事務局長はコメントしている。

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2661579

※日本では、どこかの大学・研究機関で、このような調査や研究がされているのか?
 日本は人口減少の傾向を示し、診療報酬の低減、薬価の削減をすればするほど
 intensityの面での上昇が画策され、結果として医療支出全体では減少できない、
 または増加している可能性はないのか?
 本当に必要なことこそ軽視されている、または無視されている可能性はないのか?
 ということを考える必要性を示した発表だと思います。

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21世紀の運動器疼痛疾患診療への提言

■腰下肢痛患者に対する早期画像検査(X線・CT・MRI)の有効性に関する
RCTを詳細に分析した結果、レッドフラッグのない患者に画像検査を行なっても
臨床転帰は改善しないことが判明。
医師は腰下肢痛患者の画像検査を控えるべき
http://1.usa.gov/rpcVg2

※当然ながら、画像の検査だけやって「ハイ、おしまい」ということは
ないわけで、レッドフラッグのない患者さん=神経根症状患者さんと
イエローフラッグ患者さんへの治療は、画像所見に基づくものであれば
臨床転帰は改善しない=無効な治療だという意味です。

■腰痛患者101例を早期X線撮影群と教育的介入群に割り付けたRCTの結果、
両群間の重篤疾患・改善率・機能障害・満足度に差は認められなかったことから、
患者の不安・不満・機能障害を招かずにX線撮影をやめて医療費の削減は可能
http://1.usa.gov/qlCXOP

※正しい疾患概念を持った柔整師が、適切な施術によってより社会に貢献できる
ようになる可能性。

■腰痛患者782名を対象としたMRIかCTを早期に使用した場合の臨床転帰と
費用対効果に関するRCTでは、早期画像検査による臨床転帰の改善は認められず
費用対効果が低いことが判明。
X線撮影だけでなくMRIやCTも役立たない
http://1.usa.gov/s0OkVE

■腰痛患者380名をX線撮影群とMRI群に割り付けて臨床転帰を比較した
ランダム化比較試験によると、両群間の活動障害・改善率・再発頻度などに
差は認められなかった。
医師も患者もMRIを好むが手術件数が増えて医療費が高騰する
http://1.usa.gov/sxB3et

※日本もまったく同様。

■腰痛患者421名を対象に腰部X線撮影群と非撮影群を9ヶ月間追跡した
RCTによると、両群間の治療成績に差は認められなかったものの、
X線撮影群は治療への満足度が高かった。
医師はX線撮影に頼らず満足度の向上を目指すべき
http://1.usa.gov/uLyME9


■腰痛患者659名をX線撮影群と非撮影群に割り付けて1年間追跡した
ランダム化比較試験の結果、両群間の身体機能・疼痛・活動障害の改善率に
差は認められなかった。
ガイドラインは腰痛患者の腰部X線撮影を避けるよう勧告している。
http://1.usa.gov/rrG6so

以上、米合衆国政府による公式発表をご紹介しましたが、日本もまったく同様であると
自覚し、不要な検査による過剰な治療を抑制すべきです。

きむら接骨院

「敷居が高い」と思われているのかも知れませんが

当院は基本的に予約制ではありますが、会員制ではありません。
また、小規模な柔道整復施術所(=接骨院=整骨院)ですが、
予約制とはいえお1人様貸し切りというわけでもありません。

クチコミ系ポータルサイトをご覧いただくと、患者さん方からの
評価はそこそこ良いほうなので、「予約は取れないだろう」と
お考えの方が少なくないのかな?と推測しているのですが、
決してそんなことはありません。

また、当院のウェブサイトやブログには、なんだかコムズカシいことが
書かれていて、理屈っぽい。それで「敷居が高い」とお感じになる方も
おられるかも知れませんが、ほんのちょこっと考えていただくと、
コムズカシいことでもないんだなとお気づきになると思います。
一般的な、大衆的な、常識的な「治療」に対して疑問を持つ方なら、
大抵のことはご理解いただけると思います。

というわけですので、当院の受診をご希望される方は、お手数でも
お電話でご予約下さるようお願い致します。

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急性腰痛

 タイヤの履き替え作業で腰痛が…という方が増える時期になりましたが…        
■従来の腰痛概念に重大な転機が訪れたのは、アメリカ医療政策研究局(AHCPR)が1984年~1992年までに発表された急性腰痛に関する論文の体系的レビューを実施し、『成人の急性腰痛診療ガイドライン』を発表した1994年のことです。
http://1.usa.gov/uhlYSO

ちなみに、1991年にゴードン・ガイアットがEBM(Evidence-Based Medicine:根拠に基づく医療)という医の在り方を世に問うてから、世界で最初に作成された診療ガイドラインは、命にかかわるガンでも心臓病でも脳卒中でもなく、急性腰痛だったことが事の重大さを物語っていると言えるでしょう

※「事の重大さ」というのは、長期化や慢性化から休職あるいは就労不能の方が 多かったこと、それらの方々に対する治療が過剰になる傾向があり、過剰治療が 更なる問題を引き起こしたことを指します。東アジアのどこぞの国が、今同じような状況だと 思いませんか?

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全国高等学校サッカー選手権新潟県予選

結果はもう出ているので触れませんが、新潟県代表を獲った日本文理にしろ、
決勝で日本文理相手に善戦した開志JSCにしろ、監督さんがトーナメントの
戦い方をよくわかっていらっしゃるなと。
特に夏の総体、それから冬の選手権両方を獲った日本文理ね。

開志はブロック分けに恵まれた感はあるけど、監督さんが
「圧倒的に相手が上手い」と評価し、客観的に見ても地力で上回る帝京長岡を
準決勝で撃破したのは立派。
開志は確かに立派だったんだけど、帝京長岡はプリンスリーグでの結果を踏まえて
言えば、準決勝は勝てたはずだし、勝たなきゃいけない相手だったし、
この選手権予選は獲れて当然、獲っておかなきゃならないものだったのになぁ・・・。
「タラ・レバ」ばかり言っても仕方がないので、新潟県代表に決まった日本文理には、
夏の総体を上回る結果を期待します。

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スポーツドクターのお仕事ってのは

故障のあるスポーツ愛好者やアスリートに対して、「休め」だの「止めろ」だったら、
アホでも言えるわな。
回復→競技復帰までの道筋を探して、提案をするのがスポーツドクターの
仕事だと思うね、私は。
せめて「競技復帰のレベルまで戻れるとは思うけど、将来こういうリスクが
あるかも知れない。それでも復帰する?」とか、そのくらいのことはしてもらいたい。

だって、スポーツ愛好者やアスリートは、「スポーツドクター」にそういうことを
期待して診療を受けに行くはずだから。
それを「休め」だの「止めろ」は、これはスポーツドクターとしての仕事・職務を
放棄していると思われても仕方がないと思うよ。
そういう意味では、トレーナーも同じだな。

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喫緊の課題:その2:日本の人々よ、目を覚ませ!

昨日の続きです。
米合衆国政府の発表に拠ると、

■日本の原爆被爆者データベースから先進15ヶ国の画像検査による
放射線被曝量と発がんリスクを推計した結果、検査回数も発がんリスクも
日本が世界一であることが判明

全がん患者の4.4%(約1万人)が画像検査に起因している可能性あり
http://1.usa.gov/blSDtG

※日本国民でヘルスリテラシーを持ち合わせていない方には、
こういう認識はないはず。←ということは医療従事者を含め、
ほとんどがコレに該当するかも知れない、ということです。

1回の全身CTによる放射線被曝量は、広島・長崎の爆心地から
3.2キロの地点で被爆した生存者とほぼ同じ
で、がんによる死亡リスクが
増加するのは明らか。
CTの保有台数は日本が世界一でアメリカの7倍、イギリスの16倍にも達している。
http://bit.ly/hyDov1

※「年に1度のペースでCTを…」っていうツワモノがおられるかも知れませんが…

レッドフラッグのない腰痛患者に対するルーチンな早期画像検査にメリットの
ないことは明らか
だが、それを一人の患者に説明するのに30~45分かかるために
診療スケジュールが大混乱する。時は金なりが過剰な画像検査の最大の理由。
http://1.usa.gov/rpcVg2

※私はきちんとご説明申し上げています。
「時は金なり」ではありますが、「画像検査はカネなり」でもあります。


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喫緊の課題

拙ブログ、このところ「問題提起」カテゴリーの記事が急増中である。
何故かと言えば、私を末席において下さるTMSジャパンという団体の
代表者である長谷川氏が、

> 日本は今、これまで人類が経験したことのない深刻な状況に直面することが
> 世界最大規模の研究で明らかになっています

このように嘆きつつも警告を発しているからだ。
氏は常々、「日本は運動器疾患診療から医療がダメになるかも知れない」と
お嘆きだが、これには私も納得している。
それが今度は国そのものが危うい状況にさらされる可能性に触れているのだ。
いい加減なことを言う人物ではないことは間違いないだけに、これは
確かなことだろうと考えている。

医療が国民を不健康にしてしまう可能性(これは今でさえ多々あるだろう)か。
これは治療が実際は患者さんのにとってメリットやベネフィットが少なく、デメリットや
リスクが多いとか、検査が患者さんにとって同様になっている場合。
CTは被爆リスクが高いので、リスク-ベネフィットのバランスで考えるべきだ。
同様にミエログラフィー、ディスコグラフィーも。

あるいは国家財政、社会保障制度の先行き不透明なところか。
それとも「これまでに経験したことのない深刻な状況」という言葉からは、
「フクシマ」の廃炉作業が何か引き起こすのか(これも今でさえ、いや今に
至るまでにも何かを起こしている可能性が大)。
あるいは全国的に続々と再稼働している他の原発なのか。
原発事故ならば、チェルノブイリやスリーマイル島で、人類は経験済だ。
ならば武力衝突事態での核汚染か?
これは日本がヒロシマ、ナガサキで経験済だ。
とすれば、他の事態が警告の対象となっていると考えるべきだろう。

そもそも、現代において国が危うい状況にさらされる時は、指導者がアホな
場合が多い。その指導者は、日本の場合は間接的にと言えど、日本国民が
選ぶのだ。とするなら、これは国民が招いた危機なのだ。

言うなれば、アホな指導者がアホであるが故に国民を賢く育てることを
避け、保身と私利私欲に走り、同様に私利私欲に駆られた一部の
国民と私利私欲を貪っているが、それは自分がアホであることにすら
気付かない日本国民が招いた事態だということに他ならない。
(これ、誤解のないよう書き加えますが、現在の指導者の方が
アホって言っているわけじゃないんですよ。歴代指導者の誰か複数が
アホだったっていう意味です。もちろん、現在の指導者がアホである
可能性もありますけど。)


メディアリテラシー、ヘルスリテラシーという言葉に気付くところなく、
海外情勢には目を向けず、何かにつけ「変革」という言葉を口にしながら、
自分に対する変化を嫌うのが日本人の国民性、メンタリティーなのだろうと
私は思う。

20世紀末の中国の指導者が、「21世紀には世界地図から『日本』という
国名がなくなっている」と言ったとか言わなかったとか。
あるいは「日本はアメリカ合衆国51番目の州だ」と言った人が
いたとかいなかったとか。

そういう事態に日本が直面する可能性はあると思うが、もしそうなったとしても、
それは誰に責任を問うべきかと言えば、「日本国民全員」と考えるのが妥当だろう。

きむら接骨院

誤解とか曲解とか無理解とか

なんかもう最近「問題提起」をテーマに書くことが多くて、
なんでこんなに多くなったんだろうと。
一般の方の利用を想定しているこういうところが相も変わらず
特異的腰痛と非特異的腰痛に対しての違いを説明しようとして
いなかったり、説明しているかと思えば利用者に誤解を招くような
表現を使っていたり、説明の記述をした方が曲解していたりで、
ほんとにイヤになるのですが・・・

まだ欧米版腰痛診療指針を受け入れないのかと。
諸外国での調査結果を受け入れないのかと。

改めて書きます。
レッドフラッグ徴候さえなければ、それはイエローフラッグによる
腰痛です。
イエローフラッグ因子による腰痛は、日常のストレスが強い方や、
うつ病等の方だけに発症するものではありません。
そういうニュアンスで説明しているサイトが多いですが、それは
誤解や曲解に基づく表現です。
普通(語弊のある表現ですが)の人が普通に発症している腰痛の
ほとんどがイエローフラッグ因子による腰痛です。
これが非特異的腰痛です。
これを患者さんにご理解いただけるよう、きちんと説明できない
医療者や施術者は、プロ失格。
いったいいつまでこんなことを書かなければならないのか。
いい加減、受け入れるべきは受け入れ、変えるべきは変えるべきだ。
そうでないと、患者さん方の理解度のほうが、医療者・施術者を上回ることに
なるよ。←もう既にそうなっている方も、現におられますよ。

これ、意味わかりますよね?

極端なことを言ってしまえば、一般の方が腰痛や膝関節痛 等に関して、
医療者をバカにする日が来かねない、もうそうなりつつあるということです。


そういう事態はいかにもマズいんじゃない?

きむら接骨院

EBM:2:腰痛に対する認知行動療法は

まず腰痛疾患に関する客観的事実から、現時点で正しいと
考えるのが妥当な病態概念を持つ者が治療に当たらねばなりません。
どんな治療方法にしろ、これは最低限必要なこと。

さて、認知行動療法ですが、これは日本版腰痛診療指針が
発表された時(もう5年も前だ)の新聞記事によれば、
「認知の歪み」に対する対策と、それから「ものごとに対する
考え方を変える」ことを主たる目的にするようです。

じゃ、まず「認知の歪み」ってなんだ?ということになりますが、
これは事実を事実と認識できないでいることに尽きると思います。
具体的には、事実を示した時の反応。例えば、

「何をそんな常識外れな」
「信じられない」
「オレ(わたし)のはソレじゃない」

これらが最たるもの。
でも、コレ、患者さんだけに現れる反応じゃないんだよね。
腰痛に関する事実を示された方の反応として、医療従事者にも
共通しているんだよ。
ひょっとしたら医療従事者にこそ強い反応があるかも知れない。
そしたらその医療従事者には強い「認知の歪み」があることに
なる。

腰痛疾患に対して認知の歪みのある医療者が、認知の歪みの
ある腰痛患者を治療なんてできるんだろうか?ということに
なりゃしませんか?ってことだね、これは。

と、ここでハタと気付いたアナタはスルドい!

認知の歪みのある者同士が接触するわけなので、当然ながら
双方ともに認知の歪みに気付かない。
さらに認知の歪みが強化されると。
治療だと思ってマジメに病院に通院しても治らない、じゃなくて
そういうところにマジメに通院するから治らない。
どうかするとより痛みが強くなる。
治らないからといって転院する。
転院先もやはり認知の歪みのある医療者が治療する。
やっぱりそうかとより認知の歪みが強まるってなことに
なるだろう。
(仮に治ったとしても、それが自然経過によるものか、あるいは
プラシーボ効果によるものかもわからない。)

患者さん、医療者双方に「認知の歪み」が存在するのに、
双方ともにこれを認識できずにいる。

これが日本の腰痛疾患治療の最初の難関にして、最大の難関だと思います。

きむら接骨院

EBM

■慢性筋骨格系疼痛にうつ病と不安障害が併存する患者は、疼痛の重症度が
最も高い。一部の医師は疼痛の治療によってうつ病や不安障害も改善すると
信じているが、もし医師が疼痛の治療だけに集中すれば誤診と過少治療に
繋がる可能性
がある。
http://1.usa.gov/vndBSW

※思い当たる方がいることと思います。特に、複数の医療機関で異なる診断を受け、
 「痛み」の「治療」のために、入院までした方とそのご家族に。受診のきっかけは
 パニック発作だったかも知れないけれど、今は疼痛が主症状という方へ。

■WHOの心理的問題に関するデータを用いて14ヶ国の患者25,916名を分析した結果、
プライマリケアを訪れるうつ病患者の約70%は身体症状を主訴として受診しており、
最も一般的な症状は疼痛に関連するものであることが判明。
http://1.usa.gov/vztifY


■農業従事者1,221名と非従事者1,130名を対象にした前向きコホート研究では、
腰への負担が大きいほど腰痛発症率が低下腰痛の原因は「摩耗・損傷モデル」では
説明不可能
。腰の健康を保ちたいなら肉体労働を恐れてはならない。
http://1.usa.gov/uk4Nk9

■欧州リウマチ学会の特別委員会が行なった筋骨格系疾患と心理社会的因子に関する
文献調査によると、多くの研究において心理社会的因子は力学的因子より筋骨格系の
疼痛発症とその後の経過に大きな影響を与える強力な予測因子である
ことが判明。
http://bit.ly/rOaNa8

■WHO欧州地域事務局は明確な根拠のある事実から『健康の社会的決定要因』として
「社会格差」「ストレス」「幼少期」「社会的排除」「労働」「失業」「社会的支援」「薬物依存」
「食品」「交通」を挙げて健康政策の重要性を強調している。
http://bit.ly/fiYwI9

■1958年の英国出生前向きコホート研究のデータから社会経済的状況と成人期の
筋骨格系疾患の関連を調査した結果、社会経済的地位が低いと腰痛・肩痛・腕痛・膝痛
だけでなく全身の筋骨格系疼痛の発症率が高くなる傾向にあることが判明。
http://bit.ly/t6KS0C


■人員削減対策で事業規模を縮小した企業で働く労働者は、仕事量の増加・ストレスの
増大・健康状態の悪化・腰痛や筋骨格系疾患の増加・早期死亡リスクの増加といった問題に
直面する。
http://1.usa.gov/sKSMLp http://1.usa.gov/ujAuSk



きむら接骨院

そして今いちばん大切なことは

20年前と比較すると、色々な疾患についての知識を持っている人が
増えている反面、知識だと考えていたことが、実は「常識のウソ」だったり
するわけですが、そこで考えていただきたいのがヘルスリテラシーという
言葉。
ヘルスリテラシーが低いが故に過剰な医療・治療を望む患者さんnが
増えているのが一番の問題なのだと思います。
患者さんご本人だけでなく、患者さんのご家族もだな。

いや、過剰な医療・治療に誘導する人たち
一番の問題なのかも。

きむら接骨院

「根拠を元に治療を考える」というのなら:その5:医療従事者としての義務

私はある団体の「会員」です。
ですが、それは同業者組合のような団体ではなく、
業務委託のための団体でもなく、

> 医療関係者の方はプロの義務として最新の知見を
> アップデートし、子孫に負の遺産を残さないためにも

こういうことを目的とした団体です。
何に関する「最新の知見」かと言えば、それは主として
腰痛診療やWAD(むちうち関連頸部痛障害)等に関する
「最新の知見」です。
コレなくして、「根拠を元に治療を考える」ことは不可能と
言っても良いでしょう。

この団体の言うTMS理論は、なかなかセンセーショナルなので、
そちらが注目されがちですが、根幹を為すものは腰痛やWADや
膝関節痛等に関する「事実」を知ることにあると思います。
また、日本国内の事情だけでなく、広く海外の事情にまで
視野を拡げ、調査や研究の結果に触れることにあります。

「子孫に負の遺産を残さない」のは確かに大切ですが、
今現在腰痛や頸部痛、膝関節痛等にお困りの方々の
回復のために、プロの端くれとして「最新の知見」を
アップデートし続け、当院の日常診療に導入しています。

患者さん方に適切な情報をお伝えする。
それは私たちの義務であり、当然の行為です。

きむら接骨院

「根拠を元に治療を考える」というのなら:その4:エビデンスレベルを考えれば

引き合いに出させていただいた脊椎外科の先生は、患者さん思いで
患者さんからの信頼の篤い先生なのだと思います。
ですが、個人的な経験・体験・慣習に拠るところが大きく、
手術リスクや術後長期成績に対する認識が小さいところに
問題はないでしょうか。
この先生は、腰椎手術に関して腰痛患者さんに向けた(と思われる)本を
著しておいでですが、成功例だけを引き合いに出せば、そりゃ読者は
「恐くない」と思って「我も」と考えるでしょうが、失敗例の紹介は
どの程度あるのでしょう?
手術が必要か必要ではないか、その判断は何に拠っているのでしょうか?

そういうところを考えることが、日本の腰痛診療には必要だと思います。

きむら接骨院

「根拠を元に治療を考える」というのなら:その3:エビデンスレベルを考えてみる

エビデンスレベルってのは、「根拠」とするものの信頼度を
表すと考えて良いものです。
現在、1~12までのレベルがあるとすると、最低の12が
「患者の個人的な体験」、レベル10が「治療者の個人的な
知識や経験」、レベル9は「症例報告」。

「戦う」脊椎外科医の先生のは、レベル10かせいぜい9、
「根拠を元に治療を考える」理学療法士さんのも同程度ということに
なります。
「プ〇フェッショナル」等のテレビ番組も、同程度ということになりますね。

いずれにせよ、
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まぁ、悲しいかな、こういうものかなと。

なので、そういう類のネット情報をお探しの患者さん方は、
そのつもりでお読みになられるのが良いかと。

ちなみにレベル3はRCT、レベル2が二重盲検によるRCT、
最高レベルはメタ分析。

「腰痛に対する治療成績は、1年以内の短期成績では手術療法が
非手術療法(いわゆる保存療法)を上回るが、4年後以降は
非手術療法が手術療法を上回るか、若しくは同程度」というのは
メタ分析の結果です。

そういうことを知っている上で書くのなら、「これまで上手くいった
例は少なからずありますが、これはあくまでも私の体験で…」とか、
「診療例がご披露できるほど多くはありませんが、それでも上手くいった
ことが…」って書いておいたほうが…と思います。

きむら接骨院

「根拠を元に治療を考える」というのなら:その2

■腰痛発症から2週間未満の労災患者を担当している医師724名を
対象に、腰痛診療ガイドラインの遵守状況を調査した世界初の研究によって、
医師たちはエビデンスに基づく腰痛治療の実施段階で立ち往生していることが
判明。
http://goo.gl/fk3zp4

これに関しては、5年前の「腰痛診療指針」の策定・発表以降、日本はいまだ
実施段階にすらない、というのが実情です。
あるいは、さんざん構造要素が原因と指摘し、恐らくは不要な手術に
誘導し、その挙句術後不全の患者さんには「心の問題」と言い放つ
ドクハラまがいの言動の根拠にして運用しているか、という程度の
段階と考えるべきでしょう。→構造要因からの治療が上手くいかず、
心療科や精神科に紹介というのも同じこと。

それにしても、耳にタコができるほど椎間板ヘルニア等、構造要素が原因と
しながら、保存療法を「リハビリ」と呼び、やっていることは理学療法か
慰安行為とは、サーノ博士の言うところの「患者さんを愚弄するような
診断と治療」と呼ぶのがピッタリ。茶番と言っても良い類のものです。

■最も有効な腰痛管理は、1)危険信号の検出、2)重篤な疾患ではない
ことの保証、3)有効なセルフケアの助言、4)可能な限り日常生活や仕事を
継続、5)心理社会的因子の発見と対応、6)不必要な画像検査と医療化の回避。
http://goo.gl/7dqYvG

Cochrane Collaborationの総監修を務めるAlf Nachemson博士が「腰痛をどのように
治療したらよいかは分かっているのです。一番難しいのはそれを実行することなのです」と
述べているように、世界各国の腰痛診療ガイドラインは同じ内容を伝えているのです。
しかしこの理想像を医学界に受け入れさせるには、苛立たしいほど時間がかかることも
判明しています。

因みにAlf Nachemson博士は、1970~80年代を米国腰痛研究の第一人者として
活躍され、姿勢の変化と椎間板内圧の変化が腰痛に及ぼす影響を発表され、
当時の米国の腰痛治療のトレンドとなる研究をしておられましたが、20世紀末頃に
「あの当時発表したアレは間違いだった。いまだにアレで研究を進める若い研究者が
多い。調査の結果は明らかにアレを支持していない。目を覚ませ!」とおっしゃています。

日本にはこういう正直な研究者がいるかどうか?


きむら接骨院
プロフィール
新潟県長岡市のきむら接骨院です。

きむら接骨院@長岡市

Author:きむら接骨院@長岡市
新潟県長岡市の きむら接骨院 です。
腰痛をはじめとした「痛み」や
「しびれ感」でお困りなら、
きむら接骨院へどうぞ。

新しい「腰痛診療指針」の策定以前から、
同様な趣旨の独自診療指針によって
成果をあげています。

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